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2020.12.19 うつ病

うつ病の治療の経過

うつ病の治療の経過

【目次】
うつ病(大うつ病性障害)はどんな経過を辿るか?
再発リスクについて  再発を予防しないと慢性化するリスクがある
再発予防には早期改善と完全寛解を目指す
おわりに

はじめに

 2020年12月5日、名古屋市瑞穂区薬剤師会で、院長加藤が、「あなたなら目の前のうつ病の患者さんに、どのように治療しますか? 世界規模のうつ病研究から学ぶ」というテーマで講演しました。患者様のより良い治療のために、医師と薬剤師の先生が、一緒になって連携することが大切です。好評だったので、ブログでも紹介していきます。

   今回は、うつ病(大うつ病性障害)の治療が、どんな経過を辿るのか?について、海外の研究と院長加藤も参加した、2019年日本うつ病学会で、最高賞を受賞したうつ病の薬物療法の研究(SUN☺D)から日本人を対象とした研究なども参照しながら、そのことについて、詳しく述べてみようと思います。

 うつ病のつらい憂うつな気分、やる気が起こらないのに何かしなければいけないと焦る気持ち、楽しめない、眠れない、などなど、うつ病は患者様に大変な苦痛を与える病気です。一見そうは見えないことがあるのもつらいところです。

 大うつ病性障害と言うと難しい病名に思えますね。うつ病にも、いろいろなタイプがあり、急性と慢性、単極性(うつだけ)と双極性障害(うつと躁)のうつ、発達障害性のうつ、気分変調性障害のように小さい頃から続くうつ、パニック障害など不安障害と合併するうつ、産後うつやPMDDのように生理周期と関係するうつなどなど、たくさんあり、治療のポイントは少しずつ違ってきます。その中でも、中心となるのが大うつ病性障害で、急性単極性のうつ病ということになります。これをしっかり治していかないといけません。

 先に結論から申しますと、うつ病治療においては、①しっかりと休養し、②焦らずに治療(服薬)を継続し、③寛解(症状が完全になくなる状態)を目指し、④それを再発することなく一定期間、維持する必要があります。

 もし、再発を繰り返すと、うつ病が慢性化し、人生がうつ病に影響されることにもなりかねません。うつ病の薬を継続して飲んでいれば、3年間は再発を1/3に抑えるとされています。もちろん維持期になったら、認知行動療法などを併行して、薬だけに頼り切らないことが大事です。急性期には適切な薬物療法をして、できるだけ早く寛解に持って行き、再発リスクを抑えることが大原則です。

うつ病の経過

上の図をご覧ください。これは、うつ病の経過を示しています。

このグラフは、3つの時期に分かれています。が、それぞれを見ていく前に、うつ病の経過における5つのRについてご説明します。

今、自分が、どの時期にいるのか?を知っていると先が見えてきます。

5つのR 下の状態の頭文字Rをまとめてこう呼びます

①反応(Response)→うつ病の症状が半分になる事

②寛解(Remission)→うつ病の症状がほぼ消える事

③再燃(Relapse)→治療中に症状がぶり返すこと

④回復(Recovery)→寛解が安定した状態

⑤再発(Recurrence)→回復してから、また、うつ病症状のエピソードが始まること

それでは、各時期についてみていきましょう。

①急性期

 つらい症状がピークを迎えている急性期に治療は始まります。うつ病の薬と休養が治療の基本となります。

この時期に大切なことは、服薬をやめないことと焦らない事です。

・服薬をやめない事

うつ病の薬では、始めに眠気・めまい・むかつき・下痢/便秘などの副作用が現れる患者さんもおられます。厄介なことに、この副作用は抗うつ薬の効果より先に現れます。

この時に、自己判断で服薬を中止しないようにしましょう。もう少し続けていけば、お薬の効果が表れ、不安や憂うつな気持ちが軽くなっていきますし、副作用も徐々になくなってくるからです。

焦らない事

 グラフを見るとわかるように、ゆっくりと症状が回復していきます。あのつらい憂うつな感じや意欲などが戻ってくるまで、時間がかかりますし、家事や外出などの日常生活機能が十分に回復するのは、この期の後半になってからです。

 順番としては①イライラや不安感→②憂うつ感→③生活への興味→④簡単な家事や外出→⑤生活の楽しみ、活力といった順に回復していくと言われています。

仕事ができない事で周りへの申し訳なさを感じる方も多いですが、きっちり治すためにも、ここは焦らずに休養を続けなければなりません。

再燃リスク

 ここで、服薬を中断したり、焦って復職を早めたりすると、再燃してしまう可能性があります。とにかく、きっちりと治るまでは休むことが大切です。

再燃を繰り返すと治療が長引いてしまいますし、治っても症状の一部が残り、再発のリスクが高まります(後述)。うつ病では、再発を繰り返すことで、再発しやすくなる悪循環に陥ってしまいますので、とても大切なポイントです。

 日本でのSUN☺D研究では、9週間までにうまく寛解しても、7人に1人は25週以内にうつ病が再発しました。こうなると3回目のうつ病の再発は、何としても防がないといけません。

②継続期

 症状が落ち着き、生活が楽しめるようになってくると、継続期に入ります。良くなった状態を維持し、寛解(病前の状態にもどること)を目指します。

 良くなってきたからと言って、服薬をやめないでください。ここでも、自己判断で服薬を中断したりすると、再燃のリスクが高まりますので注意が必要です。この時期にも、再燃を予防するために、お薬を飲み続ける必要があります。

〇③維持期

 症状の落ち着きが安定してきたら、維持期に移行します。治ったかのように思われますが、まだ油断は禁物です。この時期にも服薬をやめると再発リスクが高まります。

 医師が寛解に至ったと判断した段階で、しばらくは同じ量の薬を続け、その後、徐々にお薬を減らしていきます。お薬の減らし方、やめ方にも専門的な判断を要するので、自己判断でお薬を減らしたり、やめたりしないことが大切です。結局は、その方が近道です。

 特に、再発の経験がある患者さんですと、この時期を長くとる判断を医師がすることもあるでしょう。例えば、過去3回うつ病を経験している方ですと、1年以内に再発リスクが90%なので、よく、主治医と相談して認知行動療法なども併行すると良いでしょう。  

 こうして見ると、いかに、急性期のうつ病を1回目の時にしっかり治し、再発を防ぐことが重要かお分かりになって頂けると思います。

 再発を繰り返すほど、再発リスクが高くなり薬が手放せなくなり、治りにくくなるからです。

もちろん、認知行動療法、対人関係療法などを組み合わせて治療効果を高めることができます。

双極性うつ、発達障害性うつ、気分変調性障害や「新型うつ病」など、長く続く慢性的なうつ病では、違ったアプローチになるかもしれません。

適切な診断と治療計画が必要です。

再発リスクについて 寛解を目指す

このグラフは、残遺症状があるかどうかで、再発のしやすさを比較したものです。残遺症状がない方(黒い線)が、再発率が、オレンジの線よりも明らかに低いことが分かります。

残遺症状としては、不眠活力の低下が残りやすいと言われていますので要注意です。

抑うつエピソードの回数と再発リスクを表すこのグラフからは、再発を繰り返すほどに再発しやすくなっていくことが示されています。

一回目のうつ病では5年以内に再発率が30%。3回目では50%、10回目では90%に上ることが分かります。

つまり、うつ病の治療では、残遺症状がなくスッキリと治る状態(完全寛解)を目指すことが重要であると分かります。そうしなければ、再発しやすくなり、再発するほどに再発しやすくなる悪循環にはまってしまうのです。

再発予防するには早期改善と完全寛解を目指す

再発を予防するためには、服薬を続けることが大切であることは、上記で示した通りです。

加えて、反応ではなく完全寛解が望ましい(Niernberg,2013)と言われています。反応というのは、症状が半分になる事。寛解は、症状がほぼ消える事でしたね。

少数は、初期の治療で完全寛解する(Kessler,2017)と言われており、治療を始め、1〜3週間以内の早期改善することが、良好な結果の予測因子であることが繰り返し判明しています。

以上のことからうつ病の治療では、再発を減らすために、①1~3週間での早期改善、②症状を残さない事(完全寛解)を目指す必要があります。

おわりに

いかがでしたでしょうか。

今回は、うつ病がどんなふうになっていくのかについて見ていきながら、うつ病治療について大切な事、患者様に守っていただきたい心得についてお伝えしました。

うつ病治療において大切なことは、①再燃を予防し、完全寛解を目指すこと、②そのためには、自己判断で薬をやめたり、③復職を急ぐなど、治療中に無理をしたりしない事が大切です。

 特に、1~3週間での早期改善が、完全寛解において有効であり、最初にどのお薬を、どれだけ処方するかが、うつ病の医療では大切です。

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